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文·梁雪松(上海长海医院,副教授) [本文来自:www.ii77.com]
无论是HBV携带者,还是慢乙肝患者,甚至代偿期肝硬化患者,都可以正常妊娠。乙肝妈妈可以正常妊娠,妊娠期间如出现乙肝活动也应该及时进行抗病毒治疗,是否哺乳则要分不同情况。
世界卫生组织(WHO)向全世界推广母乳喂养是最佳的婴儿喂养方式,可以为婴儿健康生长发育提供良好的物质保障。而国际儿童基金会也认为最佳哺乳方式是新生儿出生的初6个月采取纯母乳进行喂养,而后坚持母乳喂养并辅助添加适宜辅食,直到2岁或者更长。母乳在营养、免疫及心理上对婴幼儿的益处是众多人工喂养所无法比拟的。所以,在安全的前提下还是优先推荐母乳喂养。但目前的人工喂养技术和配方也可以替代母乳喂养,因此在权衡利弊后,根据不同的情况选择母乳或人工喂养。
乙肝妈妈怀孕前后或怀孕期间乙型肝炎波动,需要抗病毒治疗者,应该积极抗病毒。一方面控制乙型肝炎波动带来的妊娠风险,另一方面降低母婴传播风险。这类患者产后不能停药,需要积极抗病毒治疗。我国慢乙肝指南及育龄期共识意见都建议:如母亲正在服用抗病毒药物,暂时不建议母乳喂养。
但有研究表明,富马酸替诺福韦(TDF)在乳汁中含量低,毒性有限,可以母乳喂养。各国慢乙肝指南都认为,使用TDF治疗或预防的产妇,母乳喂养不是禁忌。考虑到我国国情特殊,且目前人工喂养营养及健康方面也能达到孩子生长发育的需求,因此,服药的妈妈可以考虑非母乳喂养。
还有一类特殊的慢性HBV感染准妈妈,她们高病毒载量,肝功能正常,暂时还不需要抗病毒治疗。但这些准妈妈由于体内乙肝病毒载量很高,容易在生产过程中传染给宝宝,这类特殊的准妈妈需要在妊娠24-28周期间预防母婴传播开始抗病毒治疗。那么这些乙肝妈妈产后能停药吗?哺乳可以吗?
2015年《慢性乙型肝炎防治指南》推荐产后1-3个月可停药,停药后可母乳喂养。但我们知道,产后不立即哺乳,过一个月或三个月后重新开始哺乳反而很困难。因此,在2017年的《乙型肝炎母婴阻断管理流程》和2018年的《感染乙型肝炎病毒的育龄期女性临床管理共识》都推荐产后可立即停药,停药后可正常哺乳。
从医生的临床经验考虑还应该对这部分患者做区分。(临床意见仅供参考,请以指南推荐为准。)
预防治疗期间病毒下降很快,甚至分娩时HBV DNA测不出的患者,抗病毒治疗效果非常好,应该继续治疗一段时间。一方面,治疗好的患者,应继续巩固治疗,让患者的乙肝长期得到控制;另一方面,产后乙肝妈妈容易出现肝炎波动,而停药更增加发生肝炎的风险。因此,对于治疗效果好的患者反而建议再继续治疗一段时间,以达到停药指征,暂时用人工喂养对孩子也是可以接受的选择。
预防治疗期间效果一般者,也就是乙肝病毒有下降但分娩前HBV DNA还是阳性的患者,建议分娩后可立即停药,停药后可母乳喂养。但是需要注意的是,对于这部分患者,在停药后需要密切随访监测HBV DNA水平和肝功能指标变化。
我国的指南及共识在大量临床证据的基础上,对乙肝妈妈抗病毒治疗和哺乳给出了明确的推荐意见,乙肝妈妈在需要抗病毒时无需担心,指南推荐的抗病毒药对孩子是相对安全的。但乙肝妈妈抗病毒和母乳喂养也因人而异,需要多方面综合考虑,选择适宜的方案。
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