带状疱疹后神经痛怎么治?一文读懂!

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作者：溪子，风之药师

来源：医学界神经病学频道


带状疱疹是一种病毒感染性疾病，由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。


带状疱疹的并发症之一带状疱疹后神经痛（PHN）是公认的世界级疼痛性疾病，指带状疱疹皮疹区临床愈合后 1个月或以上仍然存在的疼痛。患病率约 9%～34%，在中国，据资料显示约有 400 万长期 PHN 患者。

因为PHN患者长期遭受剧烈疼痛的折磨苦不堪言，不仅情绪低落，还严重降低患者生活质量。由于四处求医使得经济窘迫，工作和社交能力降低甚至丧失，不论对于个人、家庭或社会都会产生不利影响。

那PHN如何治疗呢？我们今天来学习一下。

一

PHN临床表现


▎疼痛的临床表现

带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：

  • 疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位< 1%。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。


  • 疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。


疼痛特征：

  • 自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。


  • 痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。


  • 痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。


  • 感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。


病程：30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

▎其他临床表现

PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。

患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。

患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。

总之，患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。

引起PHN的危险因素如下：


二

PHN药物治疗是基础


表1 带状疱疹后神经痛的常用治疗药物
药物名称
药物特点
用法用量
注意事项
加巴喷丁
第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低，疗效存在封顶效应
口服起始剂量为300mg/d，需要数周缓慢滴定至有效剂量，常用有效剂量为900~1800mg/d
肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应，应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则
普瑞巴林
第2代钙离子通道调节剂，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍，起效快，呈线性药动学特征，疗效可预估，不存在封顶效应
口服起始剂量为150mg/d，可在一周内增至300mg/d，最大剂量是600mg/d
同加巴喷丁
阿米替林
三环类抗抑郁药，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效慢
首剂应睡前服用，每次12.5~25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg
有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用
5%利多卡因贴剂
阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。起效快（≤4h）
疼痛区域1~3贴，1贴最多12h
使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎
曲马多
作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显
起始剂量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg
应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘等

阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。

阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。

此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。

总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。

药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

三

微创介入治疗是辅助