21张图表，学会心梗后心律失常的识别和处理

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急性心肌梗死导致灭亡中90%是由心室颤抖所致。室颤的发生率在胸痛起头的第1小时内最高，随后逐渐下降。心室颤抖多由“R on T”型室性异位搏动触发（图18.1）。

图18.1 室性异位搏动触发室颤

1．室颤的治疗

在冠芥蒂监护病房，除颤仪应该随时待命以缩短心肺苏醒的时间。150~200 J双相电击能使90%患者成功除颤。若是不成功，以同样能量增加除颤次数也会有效。对于一连电击未成功除颤的患者，应使用第二台除颤仪及分歧的电极板进行再次除颤。

曩昔我们在患者转复窦性心律后静脉赐与利多卡因预防室颤再发，然则少有证据表明利多卡因或其他抗心律失常药物在这种情形下有效。对于少数再发室颤的患者来说利多卡因是最佳选择。若是利多卡因无效，可选药物包罗β受体阻滞剂和胺碘酮。

若是室颤发生在心功能正常患者的窦性心律下，称为“原发性”室颤，而发生在心力弱竭或心源性休克状况下的室颤称为“继发性”室颤。继发性室颤的除颤成功率很低。

心室扑动是一种波形一连转变的快速心室节律，QRS波群和T波难以识别（图18.2）。心室扑动治疗方案与心室颤抖沟通。

图18.2 心室扑动

2．室颤的预防

传统经验认为，频发、多源、“R on T”、频频室性异位搏动等预警性心律失常预示心室颤抖或室性心动过速的发生（图18.3-图18.6）。临床上常使用抗心律失常药物来按捺这些异位搏动。

图18.3 频发单源性室性异位搏动

图18.4 频发多源性室性异位搏动。第1个异位搏动发源位置与随后的异位搏动分歧。第4个窦性心律后有一对异位搏动。

图18.5 “R on T”型室性异位搏动

图18.6 阵发室性异位搏动

然而，一连心电记录剖析显露，室性异位搏动几乎在所有急性心肌梗死患者中均会发生，无论是否发生心室颤抖，预警性心律失常一般常见。是以，预警性心律失常不克展望心室颤抖，即使它们真能预警时，最好的冠芥蒂监护病房里的医护人员也常不克察觉到它们。

因为“预警性心律失常”实际上并不克预警，有人主张所有心肌梗死患者都赐与利多卡因治疗。比来几个”溶栓时代”进行的研究显露利多卡因可以真正削减室颤的发生率，但并不克降低急性心肌梗死的灭亡率。实际上，已经显露出灭亡率增加的趋势。今朝不主张预防性使用利多卡因。口服美西律，一种与利多卡因相似的I B类药物，已经被证实会增加急性心肌梗死患者的灭亡率。

室性心动过速能够自行完结或持续存在（图18.7）。室性心动过速能够被“R on T”或较晚的室性异位搏动触发（图18.8），能够是单形性或多形性。有时室性心动过速能够导致休克或轮回骤停。

图18.7 单形性室性心动过速

图18.8 第3个室性“R on T”型异位搏动触发室性心动过速

急性心肌梗身后第一个24小时内非持续性室性心动过速非经常见。只有持续性室性心动过速需要处理。把稳脏骤停或休克发生时，需要立刻同步电复律。

此外，应赐与静脉利多卡因。若是利多卡因无效，二线药物包罗索他洛尔和胺碘酮。二线药物无效时必需进行心脏电复律。心室超速起搏或者会完结反性室性心动过速。

经由溶栓或球囊血管成形术开通闭塞冠状动脉会发生再灌注心律失常：心室颤抖，加快性室性自立心律（图18.9）或室性心动过速。

图18.9 加快性室性自立心律

加快性室性自立心律也被称为“慢频率”室性心动过速：频率平日小于100次/分，为良性，一样不需要治疗。

大约10%的急性心肌梗死患者会在发病后前几天内显现心房颤抖，房颤导致的快速心室率和心房收缩削减引起的心输出量下降有时可导致严重低血压（图18.10），需要紧要心脏电复律。

图18.10 前壁心肌梗死患者归并心房颤抖伴快速心室率（V3导联）

我们也能够使用静脉少受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫䓬（前提为是患者未接管口服β受体阻滞剂治疗或不存在左心衰竭）或胺碘酮降低快速心室率。自行转复窦性心律也很常见。

心房颤抖常发生于大面积心肌伤害或老年患者，是以预后较差。频发房性早搏常预示房颤的发生。

窦性和接壤性心动过缓较常见，尤其鄙人壁心肌梗死时（图18.11和图18.12）。如无并发症常不需要治疗。心肌梗死时发生心动过缓患者或者获益，因为心肌耗氧量与心率相关，低耗氧量或者限制患者梗死面积。

图18.11 接壤性心动过缓。第4个心搏为一个“R on T”室性异位搏动

图18.12 前壁心肌梗身后窦性心动过缓导致的接壤性逸搏心律

然而，若是心动过缓导致患者低血压（收缩压小于90mmHg），意识恍惚，少尿，四肢发冷或室性心律失常，应赐与静脉阿托品（肇端0.5mg）。有时需要暂时心脏起搏，尤其适用于需要频仍赐与阿托品的患者。若是心率改正后仍然有持续低血压，应考虑归并右室心肌梗死（典型心电图为VI导联ST段举高），静脉补液十分需要。

前壁心肌梗死和下壁心肌梗死归并房室传导阻滞的处理和预后显着分歧。

1．下壁心肌梗死

下壁心肌梗死时，房室传导阻滞很常见，常由房室结缺血引起。永远性房室结损害罕有。下壁心肌梗死归并房室传导阻滞总体预后较好，然则有些研究提醒会增加住院灭亡率。

一度和二度I型（文氏）房室传导阻滞除了停用影响房室传导药物外（如维拉帕米，地尔硫罩，受体阻滞剂），一样不需要任何处理（图18.13和图18.14）。

图18.13 一度房室传导阻滞（aVF导联）

图18.14 下壁心肌梗死归并文氏传导阻滞（aVF导联）

若是显现完全房室传导阻滞，希氏束水平的下一级起搏点能够掌握心室（图18.15）。这些起搏点以适当的频率发放激动。然则，有时心室率显著下降（小于40次/分），或者显现低血压，少尿或室性心动过速。这种情形下，需要进行暂时起搏。前6小时内阿托品或者会有效，糖皮质激素和儿茶酚胺类药物无效。

图18.15 下壁心肌梗死归并完全房室传导阻滞（Ⅱ导联）

房室传导阻滞平日会在心肌梗身后3周内恢复，很少需要历久心脏起搏。

2．前壁心肌梗死

在前壁心肌梗死中，发生缺血伤害的部位是束支而非房室结。前壁心肌梗死归并房室传导阻滞较下壁心肌梗死严重的原因如下：

第一，发源于阻滞水平以下的远端传导系统的下一级起搏点发放激动更趋迟缓，且弗成靠。是以，心室率下降导致的低血压很常见，患者常发生心脏停搏。

第二，大面积心肌梗死必然会影响双侧束支。心肌梗死的预后与梗死水平有关。是以前壁心肌梗死归并房室传导阻滞的患者预后很差。

双侧束支伤害的证据（瓜代性摆布束支传导阻滞，或右束支传导阻滞归并左前分支或左后分支阻滞）经常预示二度（莫氏II型）或完全性房室传导阻滞的发生（图18.16至图18.19）。

图18.16 前壁心肌梗死归并左前分支和右束支传导阻滞（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和V1导联）

图18.17 前壁心肌梗死归并左后分支和右束支传导阻滞（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和V1导联）

图18.18 前壁心肌梗死归并双分支阻滞患者中止显现二度Ⅱ型房室传导阻滞（V2导联）

图18.19 前壁心肌梗死归并完全房室传导阻滞

双侧束支伤害进展到二度或完全性心脏阻滞的概率大约为30%。这些高度传导阻滞的首揭橥现或者是心室静止（图18.20）。若是患者有双束支伤害的证据应考虑行静脉暂时起搏，最好是经验雄厚的术者，不然暂时起搏的风险会大于获益。

图18.20 前壁心肌梗死归并双束支阻滞患者显现完全房室传导阻滞而导致心室停搏

前壁心肌梗死导致的二度或三度房室传导阻滞平日是暂时起搏的指征。患者平日会在几天后恢复窦性心律，但有些患者的房室阻滞或者会持续存在，或者需要历久起搏。

前壁心肌梗死归并房室传导阻滞发病3周内的灭亡率很高，只有患者渡过这个时期才能进行永远起搏治疗。

即使患者恢复窦性心律，双束支阻滞也常持续存在。完全房室传导阻滞或者于急性心肌梗死几周或几月后复发，但今朝没有明确证据显露植入起搏器会改善这些患者的预后。这是因为这种情形下患者普遍的心肌伤害常会导致心室颤抖或心力弱竭。

3．房室星散

与完全房室传导阻滞分歧，房室星散时心房率慢于心室率：一样不需要治疗。

（邱久纯 译）

本文内容节选自《Bennett心律失常：临床解读和治疗使用指南》（天津科技翻译出书有限公司出书）。医脉通已获得出书社授权。欲认识更多内容，请阅读原版书籍。