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序 言
在日常生活中一说到心脏病,很多人毛骨悚然,大家觉得是一个突发疾病,随着生活节奏和生活方式的改变,心脏病的种类也在不断更新,下文为大家分享临床常见的急性左心衰竭相关知识。
概 念
近几年关于心力衰竭概念
心衰是一种由不同病因导致的临床综合征,其病理生理机制存在差异,而非一种特定的疾病。既往各权威学术机构对心衰的定义各不相同,有些侧重于临床综合征的诊断特征,而有些更偏重血液动力学和生理学特征。
共识提出了全面的心力衰竭的通用定义:心力衰竭是一种临床综合征,其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起,并由利钠肽(BNP)水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。
定义中的心脏结构和/或功能异常包括:射血分数(EF)<50%,心腔异常扩大,E/E'>15,中/重度心室肥厚,或中/重度瓣膜狭窄或反流。
利钠肽(如BNP和NT-proBNP)是诊断心衰不可或缺的组成部分,特别是在诊断不确定时。
心力衰竭分期
A期(心衰风险期)
患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征,且没有心脏病的结构或生物标志物证据。
患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰,但可能需要进行危险因素干预。
B期(心衰前期)
患者目前或既往无心衰症状或体征,但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。
结构性心脏病:左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常(如,心肌水肿、CMR T2或LGE成像显示的瘢痕/纤维化异常)、瓣膜性心脏病。
心脏功能异常:左心室或右心室收缩功能降低,有创或无创检查中充盈压增加的证据,舒张功能异常。
利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高,尤其是在暴露于心脏毒性物质的情况下。
C期(心衰期)
患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。
D期(晚期心力衰竭)
患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征,尽管接受了指南指导的管理和治疗(GDMT),但仍反复住院,为难治性或对GDMT不耐受,需要接受高级治疗,如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。
心力衰竭的分类
新版共识根据左心室射血分数(LVEF)提出了新的心衰分类:
✓射血分数降低的心力衰竭(HFrEF):LVEF≤40%;
✓射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF):LVEF41-49%;
✓射血分数保留的心力衰竭(HFpEF):LVEF≥50%;
心功能分级
1、NYHA心功能分级标准
4、急性左心衰临床程度分级
急性心力衰竭的分类
急性左心衰竭:临床上最为常见
急性右心衰竭:
急性左心衰的病因
1、原发性心肌损害:与冠心病有关的心肌梗死,特别是急性广泛前壁心肌梗死,乳头肌和腱索断裂,室间隔破裂穿孔、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔,腱索断裂所致瓣膜性急性反流等;
发病机制
心脏收缩力突然严重减弱,或左室瓣膜急性反流,心排血量急剧减少,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经的激活,血压可升高,但随着病情持续进展,血压将逐步下降。
临床表现
左心衰竭:以肺瘀血及心排血量降低表现为主。
(6)心脏体征:除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
辅助检查
辅助检查主要包括以下四个辅助检查:
01/特异性检查
① 心肌损伤标记物
急性心衰的诊断界值:BNP ≥ 300 pg/ml;NT-proBNP ≥ 450 pg/ml(< 50 岁),≥ 900 pg/ml(50-75 岁),≥ 1800 pg/ml(> 75 岁)。
02/心电图检查
心电图是心衰患者的基础检查,能提供以下信息:
⑥ 右房肥大P 波高尖
03/超声心动检查
超声心动图对心衰患者的检查至关重要。
⑥ 识别射血分数保留的心衰(HFpEF)左房容积指数 > 34 ml/㎡,左室质量指数 ≥ 115 (男)或 95(女)g/㎡
04/胸部X线检查
① 出现以下征象,结合症状体征,提示心衰可能
治疗措施
①吗啡:
✦严重的急性左心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难的病人,应早期使用吗啡;
✦吗啡可以引起静脉扩张和 微弱的动脉扩张,同时减慢心率;
✦3-5mg iv 15min可重复;
✦5-10mg皮下或肌肉注射;
✦颅内出血,神志障碍,休克,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘禁用。
②利尿剂:
✦首选呋塞米,托拉塞米,布美他尼等袢利尿剂;
✦通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量,减轻心脏前负荷,降低肺毛细血管楔压;
✦注意低钾低钠低氯及碱中毒。
✦选择原则:若以肺水肿、肺充血位置,无明显周围灌注不足,宜选用静脉扩张剂(硝酸甘油);
✦以心排量降低,有明显灌注不足,而肺充血不严重,宜选用动脉扩张剂(硝普钠);
✦两者兼有,宜选用动静脉扩张剂(硝普钠);
a.硝酸甘油:
✦主要扩张静脉,减轻心脏前负荷;
✦大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用;
✦首选静脉给药;
✦用药至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90-95mmHg,原有高血压者下降不宜超过原血压20%。
b.硝普钠:
✦直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉及静脉;
✦作用强,起效快,持续时间短;
✦需据血压及症状随时调整剂量,最大剂量300-400ug/min。
c.酚妥拉明:
✦α受体阻滞剂,主要扩张小动脉,也扩张静脉,适用于肺水肿伴外周阻力高的病人;
✦需根据血压反应调整剂量;
✦注意心率增快(目前使用较少)。
d.乌拉地尔:
✦外周及中枢双重作用;
✦用于高血压、急性心梗所致心力衰竭;
✦不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿。
e.重组人脑利纳肽(rhBNP):
✦属内源性激素物质,是一种兼具多重作用 的新型抗心衰药物;
✦主要作用是扩张静脉和动脉(包括冠脉),从而减低前后负荷,在无直接正性肌力 作用下提高CO;
✦具有利尿、排纳、抑制RAAS和交感神经系统的多重作用。
⑤氨茶碱:
✦明显的支气管扩张作用,温和的周围血管扩张、利尿和正性肌力作用,改善呼吸困难;
✦在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用;
✦安全窗较窄,可引起低血压,诱发心律失常,在急性心梗及心肌缺血时不宜使用。
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